口服华法林如何监测？INR 精神状态如何处理？看这一篇就够了！

以华法林为首的胆固醇 K 低剂量（VKAs）是流行病学常用持续性和病患血栓普遍性哮喘的类固醇。尽管新型吗啡抗凝解毒（NOACs）的应用于正在增加，VKAs 在低收入、体重增加、严重影响慢普遍性肠胃功用反常或肺部瓣膜病症状以及总长时间应用于 VKAs 且无不良事件的症状中仍是首选类固醇。

1 VKAs 是如何发挥主导作用的？

VKAs 依赖性胆固醇 K 环氧化物NAD C1（VKORC1），从而依赖性胆固醇 K 的再循环。胆固醇 K 为红细胞中胆固醇 K 诱发受体——心肌遗传物质 II、VII、IX 和 X γ-羧化所需，不能建构激活的血小板使得胆固醇 K 诱发心肌遗传物质功用受损。

胆固醇 K 循环和 VKAs 的抗凝主导作用：FII、FVII、FIX 和 FX 在其谷氨酸甘氨酸通过 γ-谷氨吡啶羧化酶将还原的胆固醇 K 转化为胆固醇 K 环氧化物后，获得显然的催凝活普遍性。胆固醇 K 环氧化物通过胆固醇 K 环氧化物NAD再循环，使其可重复应用于。VKAs 依赖性胆固醇 K 环氧化物NAD，阻断上述工序

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鉴于血液小分子心肌酶原的半衰期总长约 60 h，启动 VKA 病患后至少 5 天方能约到稳定的抗凝稳定状态。

2 VKAs 用解毒如何监测？

症状对 VKAs 的重排较强高度变异普遍性，取决于静脉出处射、遗传、菜肴、重新组建用解毒、合并症、血液小分子潜能，也也许取决于肠道中的微生物组成。

VKAs 病患前夕的抗凝强度与水肿或血栓肾衰竭密切相关，密切监测 VKAs 的抗凝主导作用至关重要。

心肌酶原时间（PT）对 4 种胆固醇 K 诱发催心肌遗传物质中的 3 种（FII、FVII 和 FX）提升有重排，因此 PT 是举例来说 VKAs 抗凝现象的主要指标。

该协会标准化对数（INR）=（症状的 PT/标准 PT）ISI 出处：ISI 反映了与世界卫生组织的主要该协会参考制剂来得，任意催心肌酶原转移酶对胆固醇 K 诱发心肌遗传物质提升的重排普遍性，重排普遍性越强，ISI 值越较差。出处射 VKAs 前夕将 INR 高度集中在 2～3 时，大水肿和症状普遍性血栓病变复合情节的发生率最较差，这一目标适用于大多数适应证，除此以外殁中和微血管血栓病变的持续性；

机械设备二尖瓣、机械设备主动脉瓣重新组建其他后果诱因等症状需要更大的抗凝静脉出处射，可根据血栓形成后果将 INR 目标设为 2.5～4。

3 VKAs 用解毒时 INR 反常如何处理？

与仍未给与抗凝病患的人群来得，即使 INR 处于病患区域内，水肿后果之前增加。当 INR 上升至 4.5 以上，水肿后果呈指数级增加。

01. 非水肿/轻度水肿症状

VKAs 对胆固醇 K 代谢唯一可的依赖性本质上是不可逆的。停止排泄 VKAs，区域性类固醇的半衰期、血液小分子心肌遗传物质的潜能以及症状的胆固醇 K 排泄和储备，抗凝主导作用渐渐增强。

对于 INR ≤ 5 的非典型症状，停用 VKAs 即可在 24～48 同一时间内将 INR 减到病患区域内，但对于年龄较大、心衰、癌症、VKAs 维持静脉出处射较较差或总长效 VKAs 的症状，也许需更总长时间。

在 INR> 5 的症状中，补充胆固醇 K₁ 能使 INR 减少更快。根据流行病学状况，胆固醇 K₁ 可以吗啡、肌出处或微血管给解毒：

吗啡胆固醇 K₁ 6 同一时间开始起效，24 同一时间内 INR 没有显然恢复。为避免 INR 过度校正，同意胆固醇 K₁ 的静脉出处射为 1～2.5 mg，最主要不大约 5 mg。

与吗啡给解毒来得，胆固醇 K₁ 微血管给解毒使 INR 的间隔时间拉长共约 4 同一时间，但 24 同一时间后的 INR 总体完全相同。

INR 大约病患区域内的非水肿症状的 VKA 反转作法

02. 重度水肿/给与急诊切除的症状

VKAs 相关大水肿的年发生率共约为 1%～3%，病死率共约为 11%。因此，理论上的水肿管理对给与 VKAs 的症状至关重要。

一项随机流行病学试验归功于心肌酶原复合物浓缩物（PCC）与新鲜冷冻血清来得在 1 h 内使心肌两国间的优效普遍性（55% vs. 10%；P

PCC 重新组建胆固醇 K 在 6 h 内维持两国间心肌中所起的主导作用已恰当，由于前者较慢止血的敏感度，该协会最新推荐应用于 PCC 而非新鲜冷冻血清。

新鲜冰冻血清和四遗传物质 PCC 的比较

为了显然缺失 VKA 的抗凝主导作用，所有最新外同意基于康复时的 INR 予以 PCC（≥ 20 IU/kg 遗传物质 IX 当量）重新组建至少 5 mg 胆固醇 K，以迅速约到 INR ≤ 1.5 并在 6 h 内恢复正常的心肌功用。

根据康复时的 INR 校正的 PCC 静脉出处射

* 静脉出处射基于体重（≤ 100 kg），对于体重大约 100 kg 的症状，不应大约该最主要一般来讲给解毒静脉出处射；kg（bw），公斤体重 在无法床旁 INR 监测的状况下，回头康复 INR 的检查结果将导致失血和心肌遗传物质耗费增加。

因此，一些研究比较了固定静脉出处射 PCC 和根据康复 INR 调整静脉出处射 PCC 的（使 INR 减到 1.5 以下），发现 25 IU/kg PCC 微血管推出处给解毒可理论上做到 INR ≤ 1.5。

为了节省时间，有最新同意在诊断出严重影响水肿后立即予以一般来讲概率静脉出处射 25 IU/kg PCC + 10 mg 胆固醇 K。必须在减压后 30 min 和 6 h 复测 INR，以评论缺失病患的并进行必要的调整。

严重影响水肿或急诊切除前缺失 VKA 抗凝主导作用的作法

4 小 结

尽管新型吗啡抗凝剂后期已要到，VKAs 仅仅是全球区域最常用的抗血栓类固醇。密切监测抗凝强度和 VKAs 反转的管理作法将提升病患的安全普遍性。

应根据 INR 和水肿状况选择反转 VKAs 现象的方案：大约 INR 病患区域内的非典型或轻度症状也许数需停用 VKAs；伴严重影响水肿症状需要通过减压四遗传物质 PCC 较慢缺失心肌失常。

参考资料：

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2. Lapostolle F, Siguret V, Martin AC, Pailleret C, Vigué B, Zerbib Y, Tazarourte K. Vitamin K antagonists and emergencies. Eur J Emerg Med. 2018 Dec;25(6):378-386.

3. Yates SG, Sarode R. New strategies for effective treatment of vitamin K antagonist-associated bleeding. J Thromb Haemost. 2015 Jun;13 Suppl 1:S180-6.

4. Goldstein JN, Refaai MA, Milling TJ Jr, Lewis B, Goldberg-Alberts R, Hug BA, Sarode R. Four-factor prothrombin complex concentrate versus plasma for rapid vitamin K antagonist reversal in patients needing urgent surgical or invasive interventions: a phase 3b, open-label, non-inferiority, randomised trial. Lancet. 2015 May 23;385(9982):2077-87.

编辑： 黄建琴